Estrategias para reducir los errores de administración en los centros sociosanitarios

Con la ampliación de la atención farmacéutica a los centros sociosanitarios como establece la legislación, ya sea en forma de servicios de farmacia propios del centro o creando depósitos de medicamentos dependientes de un servicio de farmacia de hospital, surge la necesidad de implantar en el medio residencial sociosanitario estrategias de seguridad del paciente en relación con el uso de los medicamentos similares a las desarrolladas en el medio exclusivamente sanitario. No obstante, las características y circunstancias propias de las residencias hacen que debamos adaptar algunas de esas medidas para que resulten eficaces.

El momento de la administración es uno de los puntos críticos del sistema de utilización de medicamentos de un centro sociosanitario, ya que constituye la última barrera antes de que el error de medicación llegue a alcanzar al paciente. Aunque el farmacéutico no esté presente en el momento de la administración, la intervención de este profesional en la dispensación y el modo en el que ésta se realice pueden contribuir a evitar que el error de administración se produzca.

En una residencia, la medicación se suele administrar en las horas de las comidas (desayuno, comida, a veces merienda, y cena) y en ocasiones también en el momento en que el paciente se despierta o se acuesta. Es decir, la administración se realiza mayoritariamente en el comedor y no al pie de la cama del enfermo, como ocurre en los hospitales (salvo que estemos hablando de grandes dependientes encamados). Además, la mayor parte de la medicación es administrada por personal cuidador o gerocultor, no por personal sanitario (enfermeros o TCAE), al menos aquellos medicamentos que no requieren de una técnica de administración compleja. Se debe tener presente que la formación sanitaria de este tipo de personal es inferior a la de los profesionales que trabajan en los centros sanitarios y que existe poca conciencia acerca de los riesgos inherentes al empleo de medicamentos y poca cultura de seguridad del paciente en general. Tampoco es frecuente que este personal consulte de forma sistemática las hojas de medicación antes de administrar o que firme la administración de los medicamentos al paciente, de tal forma que el cuidador suele administrar aquello que se le entrega, sin cotejar en ningún tipo de registro si los medicamentos entregados se corresponden con la medicación real del paciente.

administración

Conociendo esta situación, ¿qué podemos hacer desde el servicio de farmacia de un centro sociosanitario para promover la administración segura de medicamentos? En primer lugar, y lo más básico, es poner en marcha un sistema de dispensación en dosis unitarias (SDMDU), de tal forma que la residencia reciba acondicionada la medicación de cada paciente, en lugar de que alguno de sus trabajadores tenga que preparar la medicación a partir de envases comerciales de medicamentos. Si nos centramos en la medicación habitual de los pacientes y asumiendo que, al menos mayoritariamente, ésta se administra por vía oral, mis recomendaciones son las siguientes.

1) Seleccionar un sistema de dispensación adecuado: lo más frecuente es emplear bandejas semanales —que incluyen, por tanto, siete cajetines diarios— que se colocan en un carro de medicación para cada comedor. En mi opinión, este soporte tiene la ventaja frente a los dispositivos SPD, empleados habitualmente por las oficinas de farmacia, de permitir mantener a los medicamentos en su envase primario o en el paquete del reenvasado (con la consiguiente información que identifica al medicamento y a su lote y caducidad), de permitir la recuperación del medicamento en caso de que éste no haya sido administrado y de facilitar los cambios del tratamiento con la simple apertura de la tapa de la bandeja. Las bandejas de medicación deben tener compartimentos separados para cada una de las administraciones, haciéndolas coincidir con las comidas, de forma diferente al cajetín de un carro de medicación hospitalario, en el que se colocan juntos todos los medicamentos necesarios para 24 horas de tratamiento. De este modo, el cuidador sabrá de forma inmediata qué medicación debe administrar en cada momento. Una alternativa a las bandejas consistiría en apostar por la automatización del proceso, empleando un robot emblistador que acondicione los medicamentos en tiras de bolsas de plástico, de tal forma que en cada bolsa están contenidas las formas orales sólidas que deben administrarse a cada paciente en cada una de las tomas.

2) Procurar que la mayor parte de los medicamentos vayan incluidos en el sistema de acondicionamiento principal (bandeja de medicación o bolsa resultante del proceso de emblistado) ya que existe el riesgo de que los cuidadores se olviden de administrar aquellos medicamentos que estén fuera de ese dispositivo. Para ello, en el caso de las bandejas de medicación, lo ideal es emplear bandejas con compartimentos holgados que permitan introducir sobres u otro tipo de formas farmacéuticas de gran tamaño. Y, siempre que se pueda, se debe pasar la medicación oral a formas farmacéuticas sólidas o en sobres, evitando que los cuidadores tengan que dosificar soluciones, las cuales habitualmente se presentan en envases multidosis que deben ir fuera de la bandeja o bolsa y son una frecuente fuente de errores. En el caso de pacientes que necesiten la administración de medicamentos en solución, se podrían emplear monodosis de líquidos si se está en condiciones de reenvasar líquidos, para evitar los errores de dosificación.

3) Salvo en casos excepcionales y claramente justificados, hacer coincidir la administración de los medicamentos con las comidas. Posologías de cada 8 horas, por ejemplo, que implicarían dispensar los medicamentos fuera de los cajetines destinados a las horas de las comidas, suelen ser difíciles de cumplir en una residencia por parte del personal cuidador. Si nos empeñamos en mantenerlas de forma generalizada, lo más probable es que no se administren.

4) Disponer de varias presentaciones con diferentes dosis de un mismo medicamento (implantando en el servicio de farmacia medidas de seguridad encaminadas a evitar los errores de dispensación de la dosis equivocada), para evitar que los cuidadores tengan que fraccionar comprimidos. Pero en caso de que haya que fraccionarlos, hacerlo en el servicio de farmacia y dispensar la fracción que se corresponda exactamente con la dosis prescrita.

5) En caso de tener que emplear envases multidosis en algunos pacientes, como jarabes o gotas, habilitar un listado (si es posible en algún soporte vinculado al carro o botiquín de medicación, mejor) con las pautas fijas de los tratamientos de cada paciente, diferenciándolas de las prescripciones “a demanda” o “si precisa”. Cuando los cuidadores no tienen clara esta diferencia, es frecuente que se administren por error pautas “a demanda” como fijas o que haya pautas fijas que se dejen de administrar.

6) En aquellos pacientes con dificultades para la deglución, seleccionar el medicamento más adecuado, adaptar en lo posible la forma farmacéutica o instruir a los cuidadores en la mejor manera de triturar la medicación.

Todas estas medidas deben instaurarse en colaboración con el enfermero del centro sociosanitario, que debe ser quien coordine e instruya a los cuidadores en la administración de los medicamentos. En la mayor parte de las residencias, el enfermero sólo se ocupa de la administración de aquellos medicamentos que requieren técnicas complejas, como los medicamentos intramusculares o intravenosos, además de realizar las curas de heridas o úlceras y de ocuparse de los cuidados más avanzados, pero ello no excluye la supervisión del personal a su cargo.

Además de dispensar desde el servicio de farmacia la medicación habitual de los pacientes, en el centro sociosanitario debe existir un botiquín a disposición del enfermero, de manera análoga a los botiquines de planta de los hospitales, y un carro de paradas. Al igual que en el hospital, deben instaurarse las medidas habituales encaminadas a un uso seguro de los medicamentos que contienen (correcta identificación, empleo de cajones o compartimentos separados para los diferentes medicamentos, revisión regular de las caducidades, anotación de la fecha de apertura en el caso de los medicamentos multidosis, etc.). Pero debe tenerse en cuenta que no todos los centros sociosanitarios disponen de enfermero durante las 24 horas, de modo que en algunos casos puede ser necesario habilitar un botiquín más restringido con medicamentos de uso por parte de los cuidadores en los períodos en los que no está el enfermero (procurando que el médico deje escrita en las órdenes médicas la prescripción “si precisa” en aquellos pacientes que lo considere, en lugar de dejar la responsabilidad de la administración a criterio del cuidador, algo muy habitual en las residencias) y adiestrarlos en su manejo.

Todas estas acciones deben ir acompañadas de actividades que contribuyan a la creación de una cultura de seguridad del paciente en el centro sociosanitario, más eficaces si se ponen en marcha en colaboración con el resto de profesionales sanitarios (enfermero, médico, trabajador social, etc.) y si cuentan con el apoyo de la dirección de la residencia. Y, sobre todo, el farmacéutico tiene que realizar visitas frecuentes al centro, definir y supervisar el desarrollo de los procedimientos e intervenir cuando sea necesario.

Una versión anterior de esta entrada fue publicada en “STOP errores de medicación” en abril de 2016. Les agradezco a los editores que me hayan autorizado a reproducirla en este blog.

Intervención en las residencias de mayores de los EEUU para reducir el uso excesivo de antipsicóticos

Con frecuencia se dice que la sanidad de los EEUU está en las antípodas de lo que consideramos un buen sistema sanitario. Sin embargo, en ocasiones nos sorprenden con iniciativas de salud pública que serían inimaginables en nuestro país, como la que es objeto de esta entrada.

antipsicóticos

El uso inadecuado de antipsicóticos en las residencias de mayores para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia preocupa en los EEUU desde los años 70 del siglo pasado, momento en que ciertas asociaciones de abogados, medios de comunicación, investigadores y autoridades federales alertaron de los problemas de seguridad asociados a estos medicamentos. Ya en 1987, se puso en marcha la regulación OBRA-87, a iniciativa de la Academia Nacional de Medicina y del Congreso de los EEUU, que logró reducir el uso de antipsicóticos en las residencias —que se estimaba en un 50% de los residentes en tratamiento— hasta un 16% en el año 1995. Sin embargo, la aparición posterior en el mercado de los antipsicóticos atípicos, que se promocionaban como una alternativa más segura que los típicos, cambió el perfil de prescripción, provocando que en 2011 el porcentaje de pacientes ingresados en estos centros y en tratamiento con fármacos antipsicóticos se elevase de nuevo hasta el 25%.

En mayo de 2011, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU difundió un informe en el que se ponía de manifiesto que en las residencias de ancianos el 83% de las prescripciones de antipsicóticos lo eran en condiciones off-label y que en el 88% de las personas en tratamiento, la prescripción estaba motivada por un cuadro de demencia, situación para la que la FDA había alertado de que estos medicamentos estaban asociados a un incremento de la mortalidad. Tras debatir este informe en un comité del Senado, la OIG trasladó a los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) la necesidad de poner en marcha un plan que garantizase que las personas ingresadas en residencias de mayores únicamente fuesen tratados con este tipo de fármacos en caso de que existiese una indicación clínica clara y cuando estuviese definido un procedimiento de evaluación periódica de la situación del paciente y de la necesidad de continuar o suspender el tratamiento.

En consecuencia, en 2012 los CMS pusieron en marcha una iniciativa nacional —National Partnership to Improve Dementia Care in Nursing Homes— basada en cinco líneas estratégicas:

1) Movilización de todos los actores implicados en la problemática descrita en el informe de la OIG: las organizaciones de acreditación y certificación de la calidad asistencial, algunas asociaciones de abogados y otro tipo de entidades, con el fin de establecer unos estándares para el cuidado de los pacientes con demencia ingresados en los centros residenciales. Además, desde los CSM se contactó con los grandes grupos empresariales de residencias de EEUU para transmitirles la necesidad de mejorar el empleo de los fármacos antipsicóticos en sus centros, especialmente en aquellos que presentaban una situación más preocupante.

2) Creación de una web para la difusión de un programa formativo y educativo dirigido a los profesionales que ejercen en las residencias de mayores y a los familiares y cuidadores, denominado “Hand in hand”. En este programa, se incide en los abordajes no farmacológicos en el tratamiento de las personas con demencia y en el enfoque centrado en la persona.

3) Publicación, en informes de acceso público, de los datos relativos a la prevalencia de uso de antipsicóticos en las residencias de mayores, incidiendo en aquellos centros que presentaban peores resultados.

4) Mejora de la formación y capacitación de los inspectores de la administración norteamericana encargados de la supervisión de estos centros, para incrementar su capacidad de detección de prácticas deficientes en el cuidado de personas con demencia y el uso inadecuado de fármacos antipsicóticos.

5) Aplicación rigurosa de la normativa legal en las residencias de mayores y de las sanciones económicas derivadas del incumplimiento de la misma. Cabe destacar que el número de notificaciones relacionadas con el uso inadecuado de antipsicóticos en estos centros aumentó un 20% entre 2012 y 2013.

Estas cinco medidas han conseguido reducir la prevalencia del uso de antipsicóticos del 23,9% al 16% en las personas ingresadas en residencias de los EEUU en los últimos cinco años, como puede observase en la siguiente figura extraída de un artículo del JAMA. Está por ver cuánto dura el efecto de esta intervención y falta por determinar cómo se traduce la disminución del consumo de antipsicóticos en la reducción de los efectos adversos conocidos de estos fármacos —como las caídas, las fracturas de cadera, los accidentes cardiovasculares o la mortalidad— y en otras variables como la funcionalidad y los problemas conductuales de estas personas y en su calidad de vida.

intervenciónEEUU

¿Sería posible que surgiese una iniciativa así en nuestro país? No parece probable. En primer lugar, en España no hay una demanda social en relación a que pueda existir un problema con el uso de los antipsicóticos en las residencias de mayores. En los EEUU da la impresión de que las asociaciones de familiares de las personas ingresadas en centros residenciales y los grupos de abogados dedicados a este ámbito han sido parte fundamental en la movilización de la opinión pública, de los medios de comunicación y de las autoridades gubernamentales. Y esa situación que se produce en los EEUU apenas tiene reflejo en la sociedad española.

Tampoco las autoridades sanitarias parecen muy preocupadas por el uso inadecuado de antipsicóticos en pacientes con demencia y aquí la solución más “imaginativa” ha sido imponer un visado en mayores de 75 años, después de la emisión de varias alertas al respecto por parte de la AEMPS. Aunque, a lo mejor, lo que ocurre es que la sobreutilización de antipsicóticos en residencias de mayores que se produce en los EEUU no se produce en nuestro país y aquí no hay ningún problema que solucionar, ni ninguna intervención que poner en marcha. Pero lo que sí es cierto es que el empleo global de antipsicóticos ha crecido, como atestigua este informe de la AEMPS de 2009 que, no obstante, no nos aclara en qué indicaciones se emplean estos fármacos, ni proporciona información del consumo en función de la edad o género de los pacientes.

Y qué decir de la situación en lo que respecta a la prescripción y dispensación de medicamentos a las residencias de mayores. Desde médicos propios de la residencia “con CPF” hasta médicos de atención primaria del servicio de salud correspondiente que “firman recetas” de pacientes a los que no conocen ni visitan. Desde farmacéuticos comunitarios de pueblo que conocen y tratan a las personas que viven en la residencia de mayores a la que dispensan hasta oficinas de farmacia que dispensan “al por mayor” a residencias que están a cien o más kilómetros de distancia. Y sería interesante que las autoridades sanitarias nos informasen de qué porcentaje de centros residenciales disponen de un depósito de medicamentos legalmente autorizado y dependiente de una oficina de farmacia o de un servicio de farmacia y de cuántas inspecciones se realizan. Con esta situación, es difícil conocer la realidad y detectar si existe alguna problemática en relación con el empleo de los antipsicóticos o de otro tipo de psicofármacos.

Y, para finalizar, no existe en nuestro país un organismo nacional capaz de poner en marcha una intervención poblacional como la de los EEUU, que aglutine a todos los agentes implicados: autoridades sanitarias, autoridades de los servicios sociales, profesionales de la parte sanitaria y la parte social, familiares de las personas ingresadas en estos centros, grupos empresariales de residencias, etc. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, a pesar de contener tanto las competencias en materia sanitaria como en materia social, vive muy alejado de la realidad asistencial, que está en manos de las comunidades autónomas. Y en lo que respecta a su organismo directamente implicado en los servicios sociales, el Imserso —que sería el candidato ideal para poner en marcha iniciativas de este tipo—, a mi personalmente me queda la duda de si tiene alguna función adicional a la de velar por el sostenimiento del sector hotelero de las zonas turísticas en temporada baja.

La unidosis: primera entrada

Después de estos tres últimos años, este blog no podía llamarse de otra forma. La unidosis ha sido el concepto recurrente, aunque muchas veces no supiésemos realmente en qué consistía, ni qué implicaba, ni cómo ponerla en marcha. A veces es difícil averiguar qué es lo que se busca realmente.

La unidosis es el principio, pero no el fin. Es poner orden, establecer unos procedimientos, evitar errores. Trasladar el conocimiento a la práctica asistencial. Bajar de lo teórico a lo real.

Por eso este blog se llama así, porque la información irá en dosis unitarias, con entradas cortas (a ver si es verdad que me salen cortas). Lo suficiente para resumir estudios y experiencias de interés; para volver a encontrar la información y el análisis cuando vuelva a surgir la misma duda. Y orientado a la asistencia y a la práctica profesional.

unidosis