Factores que influyen en la seguridad relacionada con el uso de medicamentos en centros sociosanitarios o residenciales: una revisión sistemática

A pesar de que es sabido que uno de los principales problemas de seguridad en el medio sociosanitario o residencial es el relacionado con el empleo de los medicamentos, las medidas para garantizar la seguridad del paciente están mucho menos desarrolladas que en el medio hospitalario o que en cualquier otro entorno estrictamente sanitario. No obstante, los aspectos relacionados con la seguridad clínica, deberían ser un objetivo primordial en estos centros.

En general, no existen demasiados estudios realizados en centros sociosanitarios o residenciales y eso hace que en ocasiones, aunque podamos intuir cuáles son los problemas en los que hay que poner el foco, trabajemos a ciegas. Una adecuada gestión de riesgos exige, en primer lugar, identificarlos y analizarlos, para poder poner en marcha prácticas seguras adecuadas al contexto.

Un artículo publicado en 2017 puede ayudarnos a poner luz sobre este asunto. Los autores se proponen identificar los factores que influyen en la seguridad relacionada con el uso de los medicamentos en centros sociosanitarios, determinar la incidencia de incidentes de seguridad relacionados con los medicamentos y describir los más frecuentes en este medio.

Los problemas relacionados con el uso de los medicamentos que pueden acontecer en las residencias, como en cualquier ámbito asistencial, se clasifican en función de que sean o no evitables y de que ocasionen o no daño al paciente. Los eventos adversos (EA) —aquellos que ocasionan daño— evitables se denominan errores de medicación (EM), mientras que los no evitables se conocen como reacciones adversas a los medicamentos (RAM), aunque la normativa española denomina también RAM a los errores de medicación con daño.

SEIPS modelLos autores se basan en un modelo preestablecido, desarrollado en el año 2006, que ayuda a explicar los efectos del sistema de trabajo y de los procesos en un entorno sanitario: el modelo SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety). Este modelo ha sido empleado para realizar estudios en diferentes entornos sanitarios. Para el análisis de la situación, considera los cinco dominios siguientes: personas (pacientes y profesionales), organización, herramientas y tecnología, actividades y entorno.

Realizaron una búsqueda de los estudios publicados entre los años 1985 y 2016 y seleccionaron aquellos que valorasen algunos de los problemas descritos anteriormente (EA, potencial EA, EM y RAM) y que contemplasen alguno de los dominios del modelo SEIPS. Finalmente, en la revisión sistemática se incluyeron 60 estudios realizados en 9 países diferentes de Norteamérica, Europa y un estudio taiwanés.

La incidencia de EA originados por la medicación en los estudios analizados osciló entre 1,89 y 10,8 por cada 100 residentes-mes. Los más frecuentes fueron el sangrado, los eventos tromboembólicos, la hipoglucemia, las caídas y el estreñimiento.

En cuanto al primer dominio, el de las personas, los investigadores encontraron que determinadas características de los pacientes, como la edad, el número y tipo de medicamentos que conforman su tratamiento y el número y tipo de comorbilidades que presentan, influyen en la incidencia de los EA, RAM y EM con daño. Los medicamentos más frecuentemente implicados en un EA fueron los psicofármacos, los anticoagulantes, los antidiabéticos, los opioides, los antibióticos y los antihipertensivos. Los déficits formativo y de capacitación del personal de los centros en aspectos relacionados con los medicamentos guardaron relación con la incidencia de errores de administración.

Los factores relacionados con la organización, como la colaboración multidisciplinar de los profesionales, la disponibilidad de médico y de farmacéutico y el ratio de personal por paciente se consideraron determinantes en la prevención de los EM en este ámbito. También se refiere que en muchos de estos centros prevalecía una cultura de la culpa en lo que respecta a los errores, lo que no favorece la notificación de los mismos y la consiguiente puesta en marcha de planes de mejora de la seguridad del paciente.

Diferentes tipos de herramientas y tecnologías —como los sistemas de administración ligados a la identificación mediante códigos de barras, herramientas de trigger tool para la detección de EA y el empleo de criterios de medicación potencialmente inapropiada— pueden ayudar a identificar y minimizar los EA. También se encontró que el empleo de entornos electrónicos de prescripción, dispensación y administración y la disponibilidad de sistemas informáticos para la notificación de EM incrementaban la seguridad del paciente.

Las actividades implicadas en el sistema de utilización de medicamentos son la prescripción, la dispensación, la administración, el registro y el seguimiento del tratamiento. La carga de trabajo y la escasez de tiempo para las actividades impactan negativamente en el desempeño de las actividades por parte de los profesionales de los centros y, por consiguiente, en la seguridad. Los EM más frecuentes se cometieron en la identificación del medicamento, en la dosis, en la posología, en la duración del tratamiento, en la vía de administración, en la identificación del paciente, en omisiones de dosis, en ausencia de registros, en la administración de medicamentos contraindicados o en situaciones de alergia y en la falta de seguimiento del tratamiento por parte de los profesionales. Los errores de administración fueron los más frecuentes.

Por último, ciertos factores relacionados con las características del entorno, como las distracciones del personal y las interrupciones, influyeron negativamente en la seguridad.

Los resultados de este estudio nos pueden orientar en cuáles son las actividades y prácticas que más pueden contribuir a un uso seguro de los medicamentos en los centros sociosanitarios. De todos modos, la “receta mágica” es la misma que en cualquier otro ámbito: liderazgo por parte de la organización y de los equipos directivos, creación de cultura de seguridad, implicación de los profesionales y trabajo en equipo, formación y disponibilidad de recursos. Difícil, pero no imposible.

Estrategias para reducir los errores de administración en los centros sociosanitarios

Con la ampliación de la atención farmacéutica a los centros sociosanitarios como establece la legislación, ya sea en forma de servicios de farmacia propios del centro o creando depósitos de medicamentos dependientes de un servicio de farmacia de hospital, surge la necesidad de implantar en el medio residencial sociosanitario estrategias de seguridad del paciente en relación con el uso de los medicamentos similares a las desarrolladas en el medio exclusivamente sanitario. No obstante, las características y circunstancias propias de las residencias hacen que debamos adaptar algunas de esas medidas para que resulten eficaces.

El momento de la administración es uno de los puntos críticos del sistema de utilización de medicamentos de un centro sociosanitario, ya que constituye la última barrera antes de que el error de medicación llegue a alcanzar al paciente. Aunque el farmacéutico no esté presente en el momento de la administración, la intervención de este profesional en la dispensación y el modo en el que ésta se realice pueden contribuir a evitar que el error de administración se produzca.

En una residencia, la medicación se suele administrar en las horas de las comidas (desayuno, comida, a veces merienda, y cena) y en ocasiones también en el momento en que el paciente se despierta o se acuesta. Es decir, la administración se realiza mayoritariamente en el comedor y no al pie de la cama del enfermo, como ocurre en los hospitales (salvo que estemos hablando de grandes dependientes encamados). Además, la mayor parte de la medicación es administrada por personal cuidador o gerocultor, no por personal sanitario (enfermeros o TCAE), al menos aquellos medicamentos que no requieren de una técnica de administración compleja. Se debe tener presente que la formación sanitaria de este tipo de personal es inferior a la de los profesionales que trabajan en los centros sanitarios y que existe poca conciencia acerca de los riesgos inherentes al empleo de medicamentos y poca cultura de seguridad del paciente en general. Tampoco es frecuente que este personal consulte de forma sistemática las hojas de medicación antes de administrar o que firme la administración de los medicamentos al paciente, de tal forma que el cuidador suele administrar aquello que se le entrega, sin cotejar en ningún tipo de registro si los medicamentos entregados se corresponden con la medicación real del paciente.

administración

Conociendo esta situación, ¿qué podemos hacer desde el servicio de farmacia de un centro sociosanitario para promover la administración segura de medicamentos? En primer lugar, y lo más básico, es poner en marcha un sistema de dispensación en dosis unitarias (SDMDU), de tal forma que la residencia reciba acondicionada la medicación de cada paciente, en lugar de que alguno de sus trabajadores tenga que preparar la medicación a partir de envases comerciales de medicamentos. Si nos centramos en la medicación habitual de los pacientes y asumiendo que, al menos mayoritariamente, ésta se administra por vía oral, mis recomendaciones son las siguientes.

1) Seleccionar un sistema de dispensación adecuado: lo más frecuente es emplear bandejas semanales —que incluyen, por tanto, siete cajetines diarios— que se colocan en un carro de medicación para cada comedor. En mi opinión, este soporte tiene la ventaja frente a los dispositivos SPD, empleados habitualmente por las oficinas de farmacia, de permitir mantener a los medicamentos en su envase primario o en el paquete del reenvasado (con la consiguiente información que identifica al medicamento y a su lote y caducidad), de permitir la recuperación del medicamento en caso de que éste no haya sido administrado y de facilitar los cambios del tratamiento con la simple apertura de la tapa de la bandeja. Las bandejas de medicación deben tener compartimentos separados para cada una de las administraciones, haciéndolas coincidir con las comidas, de forma diferente al cajetín de un carro de medicación hospitalario, en el que se colocan juntos todos los medicamentos necesarios para 24 horas de tratamiento. De este modo, el cuidador sabrá de forma inmediata qué medicación debe administrar en cada momento. Una alternativa a las bandejas consistiría en apostar por la automatización del proceso, empleando un robot emblistador que acondicione los medicamentos en tiras de bolsas de plástico, de tal forma que en cada bolsa están contenidas las formas orales sólidas que deben administrarse a cada paciente en cada una de las tomas.

2) Procurar que la mayor parte de los medicamentos vayan incluidos en el sistema de acondicionamiento principal (bandeja de medicación o bolsa resultante del proceso de emblistado) ya que existe el riesgo de que los cuidadores se olviden de administrar aquellos medicamentos que estén fuera de ese dispositivo. Para ello, en el caso de las bandejas de medicación, lo ideal es emplear bandejas con compartimentos holgados que permitan introducir sobres u otro tipo de formas farmacéuticas de gran tamaño. Y, siempre que se pueda, se debe pasar la medicación oral a formas farmacéuticas sólidas o en sobres, evitando que los cuidadores tengan que dosificar soluciones, las cuales habitualmente se presentan en envases multidosis que deben ir fuera de la bandeja o bolsa y son una frecuente fuente de errores. En el caso de pacientes que necesiten la administración de medicamentos en solución, se podrían emplear monodosis de líquidos si se está en condiciones de reenvasar líquidos, para evitar los errores de dosificación.

3) Salvo en casos excepcionales y claramente justificados, hacer coincidir la administración de los medicamentos con las comidas. Posologías de cada 8 horas, por ejemplo, que implicarían dispensar los medicamentos fuera de los cajetines destinados a las horas de las comidas, suelen ser difíciles de cumplir en una residencia por parte del personal cuidador. Si nos empeñamos en mantenerlas de forma generalizada, lo más probable es que no se administren.

4) Disponer de varias presentaciones con diferentes dosis de un mismo medicamento (implantando en el servicio de farmacia medidas de seguridad encaminadas a evitar los errores de dispensación de la dosis equivocada), para evitar que los cuidadores tengan que fraccionar comprimidos. Pero en caso de que haya que fraccionarlos, hacerlo en el servicio de farmacia y dispensar la fracción que se corresponda exactamente con la dosis prescrita.

5) En caso de tener que emplear envases multidosis en algunos pacientes, como jarabes o gotas, habilitar un listado (si es posible en algún soporte vinculado al carro o botiquín de medicación, mejor) con las pautas fijas de los tratamientos de cada paciente, diferenciándolas de las prescripciones “a demanda” o “si precisa”. Cuando los cuidadores no tienen clara esta diferencia, es frecuente que se administren por error pautas “a demanda” como fijas o que haya pautas fijas que se dejen de administrar.

6) En aquellos pacientes con dificultades para la deglución, seleccionar el medicamento más adecuado, adaptar en lo posible la forma farmacéutica o instruir a los cuidadores en la mejor manera de triturar la medicación.

Todas estas medidas deben instaurarse en colaboración con el enfermero del centro sociosanitario, que debe ser quien coordine e instruya a los cuidadores en la administración de los medicamentos. En la mayor parte de las residencias, el enfermero sólo se ocupa de la administración de aquellos medicamentos que requieren técnicas complejas, como los medicamentos intramusculares o intravenosos, además de realizar las curas de heridas o úlceras y de ocuparse de los cuidados más avanzados, pero ello no excluye la supervisión del personal a su cargo.

Además de dispensar desde el servicio de farmacia la medicación habitual de los pacientes, en el centro sociosanitario debe existir un botiquín a disposición del enfermero, de manera análoga a los botiquines de planta de los hospitales, y un carro de paradas. Al igual que en el hospital, deben instaurarse las medidas habituales encaminadas a un uso seguro de los medicamentos que contienen (correcta identificación, empleo de cajones o compartimentos separados para los diferentes medicamentos, revisión regular de las caducidades, anotación de la fecha de apertura en el caso de los medicamentos multidosis, etc.). Pero debe tenerse en cuenta que no todos los centros sociosanitarios disponen de enfermero durante las 24 horas, de modo que en algunos casos puede ser necesario habilitar un botiquín más restringido con medicamentos de uso por parte de los cuidadores en los períodos en los que no está el enfermero (procurando que el médico deje escrita en las órdenes médicas la prescripción “si precisa” en aquellos pacientes que lo considere, en lugar de dejar la responsabilidad de la administración a criterio del cuidador, algo muy habitual en las residencias) y adiestrarlos en su manejo.

Todas estas acciones deben ir acompañadas de actividades que contribuyan a la creación de una cultura de seguridad del paciente en el centro sociosanitario, más eficaces si se ponen en marcha en colaboración con el resto de profesionales sanitarios (enfermero, médico, trabajador social, etc.) y si cuentan con el apoyo de la dirección de la residencia. Y, sobre todo, el farmacéutico tiene que realizar visitas frecuentes al centro, definir y supervisar el desarrollo de los procedimientos e intervenir cuando sea necesario.

Una versión anterior de esta entrada fue publicada en “STOP errores de medicación” en abril de 2016. Les agradezco a los editores que me hayan autorizado a reproducirla en este blog.